急诊的班总是波澜不定,此时应付的是络绎不断的平诊患者,让你觉得生活的乏味;彼时就来一波垂危患者,让你心跳加速、加速、再加速!

不来是不来,一来就来仨!

某个急诊的下午也是这样,连续几小时都是看络绎不断的平诊患者,千篇一律的症状与体征与医嘱。

突然,宁静的天空响起一声闷雷:「医生,救命啊!」护士将患者引导到抢救室,我快步赶过去一看,原来是一位呼吸困难的老者。

还没有来得及查看刚进来的患者,又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空:「医生,救命啊!」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点,但这种情景急诊科医生也经历不少,还是可以应付……

「医生,救命啊!」又来?不是吧!!!嗯,各位猜对了,又是一位呼吸困难的老者!

三位患者前后脚,先看谁?

我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院,不可能同时给三位患者问病史、做体格检查,所以,第一时间要做的是「视诊」:

患者 A,一位体型肥胖的老年男性,气促、大汗淋漓,神志清楚;

患者 B,一位体型肥胖的老年女性,也是气促,大汗淋漓,意识已经有些模糊;

患者 C,比较特别,是一位年中男性,体型偏肥胖,气促,神志不清,左侧肢体阵发性痉挛。

同时面对三个危重患者,除了要选择处理先后次序,还要将那些常规必做的医嘱先下:吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。

首先查看的是患者 C,因为预估可以在短时间内得出诊断。

简要病史:患者 C,中年男性,有高血压病史,血压控制不详,1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。

查体:血压 220/130 mmHg,昏迷状态,R 30 次/分,左瞳孔 2mm,右瞳孔 3mm,对光反射迟钝,肺部听诊肺野清,心律 120 次/分,律齐。右则巴氏征阳性。

第二个查看的是患者 B,因为其已经出现意识模糊了。

简要病史:患者 B,老年女性,体型比较肥胖,自诉有高血压病史,平时心、肺功能欠佳,3 天前感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。

查体:血压 210/120 mmHg,嗜睡状态,R 40 次/分,双瞳等大 2.5mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 A 我留在了最后查看。

简要病史:患者 A,老年男性,自诉平素有「肺病」病史,3 天前出现感冒症状,半小时前出现呼吸困难。

查体:血压 210/120 mmHg,神清,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 B 和患者 A 的体征非常像,但还是有些区别:患者 A 呼气时间明显延长,肺部湿啰音所占比例较小,湿罗音比较响亮。

同样是高血压伴呼吸急促,A、B、C 三位患者,如果是你,会优先处理哪一位?诊断和处理措施又会如何考虑?

冷静判断,迅速处理——稳、准、狠!

首先来看患者 C:

患者 C 平时有高血压病史,血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态,血压极高,呼吸急促,双侧瞳孔不等大,对光迟钝,心率加快,肺部听诊清音,右则巴氏征阳性。

第一考虑是脑血管意外,合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性,肺部听诊肺野是清的,呼吸困难暂不支持心肺原因导致,考虑是神经性。

当前首要治疗是降颅压!所以我用了甘露醇及咪达唑仑,同时让护士留置尿管。

患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后,血压回落到 140/100 mmHg,呼吸逐渐平稳,后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。

从查体到作出大致判断,再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B,用的时间不足 5 分钟。

紧接着我们来看患者 B:

患者 B 也有高血压病史, 3 天前出现感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态,血压极高,呼吸急促,双瞳等大光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,心率加快,双下肢轻中度腹胀。

考虑患者的首要问题是急性左心衰,基础疾病是高血压性心脏病,诱因是呼吸道感染!

患者血压 210/120 mmHg,首要措施是扩管降血压、减轻后负荷;同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促,皮肤比较干燥,体内的容量是不足的,利尿药暂缓给予。

在血压降到 150/90 mmHg 后,患者呼吸困难症状明显缓解,肺部啰音明显减少。

患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量,所以处理时间是相对长点,但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后,就转去处理患者 A。

最后来看患者 A:

患者 A 就躺在患者 B 旁边,也是呼吸困难、高血压,不过相对就简单很多。

患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方:收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音,也有上感病史。

但患者 A 的基础疾病在肺,呼气相明显延长,湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作,也许合并肺炎。

此时气道痉挛是主要矛盾,高血压是继发性的。所以我选择给予甲强龙静推,异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。

患者 A 经过处理后气促明显缓解,在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。

Tips:

临床上很多急症患者都伴有血压升高,这些患者中,有些需要紧急处理血压,有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗,反而会让患者血压出现一过性骤然下降,发生脑缺血危险。

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编辑 | 紫烟  题图 | shutterstock   投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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