嗜酸性食管炎(eosinophilic esophagitis,EoE)是一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症。成人临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌顿及反流样症状,部分有胸骨后疼痛、反酸、烧心等不适,儿童则主要表现为拒食和营养不良。

目前常用诊断标准

上腹痛是EoE最常见的临床表现(61.5%),其次是反酸(54.9%)和烧心(48.4%)。临床表现主要取决于受累部位和组织层的深度,常伴有食管功能紊乱相关的临床症状,如吞咽困难、反流、食物嵌顿、失弛缓、嗜酸性胃肠炎等,这些症状是多种相关因素长期作用的结果。目前公认的EoE诊断标准为:

(1)食管功能紊乱相关的临床症状;

(2)活检显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症,其特征是嗜酸性粒细胞≥15/HPF;

(3)局限于食管黏膜的嗜酸性粒细胞增多,且质子泵抑制剂(PPI)试验治疗后持续存在;

(4)除外食管嗜酸性粒细胞增多的继发原因;

(5)治疗(饮食剔除、局部皮质激素)有效支持诊断,但非必需。

但目前临床诊断和评价EoE仍存在一定难度,其原因有以下几点:

(1)在儿童患者中,EoE的症状随着年龄的增长会发生显著变化;

(2)EoE患者主要症状——吞咽困难,取决于疾病的相关条件,如炎症活动度水平、纤维化的阶段,也取决于摄入食物的浓度,因此不易标准化;

(3)症状严重程度也可能取决于行为的改变,如改变饮食习惯或调整摄食速度。

治疗方法

EoE的治疗终点包括临床症状和食管嗜酸性炎症的改善。虽然完全缓解是理想的治疗终点,但接受一定程度的症状和组织学缓解是临床实践中更为实际的治疗目标。

1. 饮食治疗

食物过敏引起的变态反应可能参与了EoE的发病机制,研究发现通过饮食调节可显著改善EoE的症状和组织学变化。Wolf等指出,通过从饮食中剔除特定的食物,71%的患者症状得以缓解,同时54%的患者内镜下表现有所改善。

治疗的成功率取决于饮食剔除的准确度,方法主要有:

(1)靶向食物剔除疗法:根据皮肤点刺试验及斑贴试验结果进行;

(2)经验性食物剔除疗法:剔除常见的食物致敏源(包括牛奶、小麦、蛋类、大豆、坚果类以及海鲜类食物),也称六类食物消除饮食法(SFED);

(3)要素饮食:仅给予氨基酸为基础的营养处方。

在食物剔除治疗中,可能剔除了一些不会引发EoE的非致敏性食物,因此应重新引入这些食物。研究表明,应先引入致敏性最低的食物(如水果或蔬菜),后引入致敏性较高的食物(牛奶、蛋类、大豆、小麦)。若导致EoE症状的复发,该食物应该无限期剔除;若未出现症状,6~8周后应再行内镜检查。

临床改善和内镜活检是评价饮食治疗反应的指标,饮食剔除疗法开始后6~8周行内镜检查以评估黏膜诱导缓解情况。针对治疗开始后可能出现营养缺乏的症状,需调节饮食平衡,为患者提供常见营养物质的替代品,以维持患者营养充足。然而,由于限制饮食造成口感较差、患者的生活质量受到了限制,进而导致依从性较差,故应联合药物治疗。

2. 激素治疗

局部类固醇,如氟替卡松或布地奈德(吞咽而非吸入,初始疗程8周),是治疗EoE的一线药物,据估计可使症状及组织学缓解率达到50%以上。如果局部类固醇无效,或需要快速改善症状,也可使用强的松治疗。Dellon等研究发现,使用口服的激素药物减少EoE患者嗜酸性细胞的疗效优于喷雾溶液,但嗜酸细胞减少与症状的改善并不相关。

激素治疗开始后6~8周行内镜检查评估黏膜诱导缓解情况。局部类固醇治疗后没有症状缓解或组织学改善的患者,可延长类固醇疗程、加大局部类固醇剂量或全身应用类固醇。

迄今为止,尚未发现局部类固醇的远期副作用。对于所有患者,建议使用口服的局部皮质类固醇和(或)饮食限制维持治疗,尤其针对伴有严重吞咽困难或食物嵌塞症状,以及初始治疗后症状/组织学迅速复发的患者。

3. 食管扩张术

作为保守治疗措施,该疗法对药物和饮食治疗后症状持续存在的患者有效,而且对于症状严重的食管狭窄患者可作为初始治疗。扩张术的目的是黏膜撕裂,其界定标准为狭窄区域食管黏膜的破坏,但该手术并不减轻食管炎症反应,不改善组织学变化,且治疗后3~8个月可能复发,建议联合药物治疗2007版指南对此治疗方法持谨慎态度,只有在药物和饮食治疗后症状不改善才考虑扩张术。应充分告知患者术后的风险,包括扩张后胸痛(发生率可达75%)、出血和食管穿孔。推荐使用小口径扩张器扩张,尽可能减少广泛的机械性损伤。

4. 其他治疗方法

目前研究支持肥大细胞稳定剂和白三烯抑制剂的资料较少,而且生物治疗仍处于实验阶段。一项研究纳入了57例对饮食治疗和激素治疗无应答的EoE患儿,使用美泊利单抗治疗1个月,89%的EoE患儿治疗后嗜酸性粒细胞计数下降,治疗后患者症状的发作频率减少,但严重程度无明显改善。而在介导嗜酸性粒细胞聚集中发挥重要作用的IL-5,可能成为评估EoE病情的有效指标。

总结

饮食治疗能诱导症状及组织学缓解,但成人依从性较差。类固醇治疗能快速诱导组织学缓解,能否诱导症状缓解仍有争议,且无特异性,其不良反应导致难以长期频繁应用。特异性生物制剂的疗效及安全性仍需进一步临床研究。食管扩张术适用于并发食管狭窄的患者,仅缓解症状,不能诱导组织学缓解,其安全性尚可,严重并发症罕见。关于EoE的发病机制、诊断、治疗等领域仍需要研究者探索。

参考文献:

[1]成璇, 吴战军. 嗜酸性粒细胞性食管炎治疗方案研究进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(5):600-602.

[2]李建生. 嗜酸性食管炎的诊断和治疗:2013 ACG临床指南介绍[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(7):721-722.

[3]赵煜. 嗜酸性粒细胞性食管炎的研究进展[J]. 医学综述, 2014, 20(20):3746-3748.

[4]李燕妮, 曹晓沧, 王邦茂. 嗜酸性食管炎的最新研究进展[J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(12):860-863.