一、稳定性冠心病合并房颤患者的抗凝治疗

稳定性冠心病患者其病情相对稳定,斑块破裂等急性冠状动脉事件的风险相对较低,因此各国指南通常推荐只给予单一的抗血小板药物治疗。对于稳定性冠心病合并房颤的患者,临床上通常采用的是华法林联合一种抗血小板药物(通常是阿司匹林)治疗。然而循证医学证据表明在华法林基础上联合阿司匹林并不能减少卒中和血栓事件(包括心肌梗死)的风险,并且还会显著增加出血事件。

因此,对于稳定性冠心病合并房颤栓塞的低中危风险(CHA2DS2-VASc评分为0分或1分)或不适合华法林治疗的患者,欧洲专家共识和北美专家共识推荐单用阿司匹林100mg/日;对于出血高危患者(HAS—BLED评分≥3分)推荐阿司匹林75mg/日或氯吡格雷75mg/日单药治疗,不推荐双联抗血小板治疗;对于稳定性冠心病合并房颤栓塞高危风险(CHA2DS2-VASc评分≥2分)患者,建议单用华法林抗血栓治疗(INR 2.0~3.0),其次也可选择新型口服抗凝药物。

二、急性冠脉综合征或经皮冠脉介入术治疗后合并房颤的抗凝治疗

与非房颤卒中患者相比,急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠脉介入治疗(PCI)术后的房颤患者发生卒中后往往症状严重且预后很差,因此口服抗凝药物的地位不容忽视。目前,针对于这类人群的治疗方案的制定是需要权衡血栓形成风险和出血风险,并以此来确定是采用口服抗凝药物+氯吡格雷+阿司匹林的三联抗栓治疗方案还是口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷的双联抗栓治疗方案。

2014年欧洲心律协会(EHRA)/欧洲经皮心血管介入治疗协会(EAPCI)/欧洲急性心血管护理协会(ACCA)/美国心律学会(HRS)/亚太心脏节律学会(APHRS)专家共识指出,对于出血风险较低(HAS-BLED 0~2分)的ACS合并房颤患者,6个月内推荐应用“口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷”三联治疗方案,6~12个月推荐应用“口服抗凝药物+氯吡格雷”的治疗方案。对于出血风险较高(≥3分)的患者,如CHA2DS2-VASc评分为0分,应首先应用华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓治疗12个月,之后长期使用口服抗凝药物抗凝;CHA2DS2-VASc评分≥2分,首先应用三联抗栓治疗1个月,然后口服抗凝药物+氯吡格雷双联抗栓治疗12个月,最后长期口服抗凝药物抗凝;对于ACS患者,首先三联抗栓治疗1个月,然后口服抗凝药物+氯吡格雷双联抗栓治疗12个月,最后长期使用口服抗凝药物抗凝。

2016年欧洲心脏学会(ESC)与欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布的房颤指南对于ACS合并房颤患者的抗栓治疗策略推荐与上述一致,也是基于患者的出血及缺血风险决定抗栓治疗方案。但ESC/EACTS指南也指出,有卒中风险的房颤患者发生ACS但未行支架置入,可考虑12个月的双联抗栓治疗。2016年我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》对于HAS-BLED评分<2分的ACS合并房颤与2014年EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS专家共识推荐一致;但对于HAS-BLED评分≥3分的患者的推荐略有差异,建议需口服抗凝药物的冠心病患者(包括稳定性冠心病和ACS),不考虑支架置入类型,三联抗栓治疗至少1个月,然后改为双联抗栓治疗口服抗凝药物+阿司匹林(100mg/日)或氯吡格雷(75mg/日)。

表1. CHA2DS2-VASC评分

代表字母

危险因素

分值

C

慢性心力衰竭/左心功能不全

1

H

高血压

1

A

年龄≥ 75岁

2

D

糖尿病

1

S

卒中/短暂性脑缺血发作/血栓史

2

V

血管病史

1

总分值

9

表2. HAS-BLED评分系统

代表字母

危险因素

分值

H

高血压

1

A

肾功或肝功异常(各1分)

1或2

S

脑卒中

1

B

出血

1

L

国际标准化比值不稳或老年患者(>65岁)

1

D

连续服用药物(抗血小板药、非甾体抗炎药)或嗜酒(各1分)

1或2

总分值

9

总的来说,冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略需要个体化权衡血栓形成或栓塞与出血风险,使患者临床获益最大化。

参考文献:

1. 贾淑杰. 房颤合并冠心病的抗凝治疗. 中国心血管病研究. 2017.

2. 李娟娟. 冠心病合并心房颤动病人抗栓治疗的新进展. 中西医结合心脑血管病杂志. 2016.

3. 李娜, 杨新春. 冠心病合并心房颤动的抗栓治疗进展. 中国介入心脏病学杂志. 2017.

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