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2018年9月27-29日,中华医学会精神医学分会第十六次全国精神医学学术大会在沈阳隆重举行。今年大会的主题为:「全面关怀,让患者恢复更好(care well and promote wellbeing better for patient with mental disorder)」。

9月29日上午的《精神科继续教育的最前沿研究进展》专题会中,中华医学会精神病学分会主任委员、复旦大学附属华山医院精神科主任施慎逊教授发表了题为《十年后的精神科》的精彩演讲。医脉通整理如下:

十年后的精神科充满着不确定性。诊疗固然是精神科的重要内容,而医疗队伍是有效开展诊疗活动的基础,以下首先围绕精神科队伍展开探讨。

  队伍  

客观来看,目前我们的精神卫生服务能力仍不足,存在「三少一差」的现象,即机构少、病床少、专业人员少、条件差。

考虑到我国的人口基数及精神障碍的患病率,无论是机构数还是床位数,相比于西方发达国家仍明显不足。更少的是我们精神科的专业人员:十年的人才建设周期较长,目前卫计委拟实施「三年目标」,鼓励转岗;尽管数字上去了,但精神科专业人员短期内仍是不够的。相比于之前的老精神病院,我们的条件已经有了明显改善,但相比于同等级别的综合性医院,无论是人员待遇还是其他方面,精神科仍处于相对弱势的地位。

不仅有限,我国精神卫生资源的分布也不均匀,各地区差异比较大。例如,47%的医疗机构、42%的床位、48%的医生和45%的护士集中在中东部沿海城市。这也与我国整体的经济发展形势一致,医疗也在紧跟经济发展的步伐。

我们已经有三千家精神卫生机构,十年以后能否发展至六千家?要实现这一目标,参考目前的发展模式,可能有相当一部分新增机构带有私人经济成分。另外在构成比方面,目前综合性医院精神科和精神专科医院分别占全部精神卫生机构的43%和42%,十年后精神专科医院可能占40%,而综合性医院可能增加至接近60%,后者可能会有较大的发展空间。

目前,全国共有43万张精神科开放床位,30,122名医生(含助理),75,765名护士。十年后,医护数量要翻一番甚至两番,床位争取增加50%。最关键的是医生,按照目前32家(设精神卫生专业的)医学院、每届学生50名计算,一年大约新增1,500人,十年大约15,000人,仍无法实现目标;事实上,能达到4万已经很不错,因为我们的队伍中有医生退休,还有人毕业后不愿从事精神科临床工作,除非今后精神科待遇能有所提高。

事实上,今天的康复科医生越来越得到大家的接受,待遇已经与其他科差不多,但风险小得多。我们现在择业不仅要考虑收入,还要考虑风险;风险很大的科室,待遇如果再不好,选择这个科室的医生就会少一些。这也需要政策的调整及社会的呼吁:风险较大的科室,待遇也需要跟上。

床位方面,精神专科医院的床位占精神科全部床位数的78%,综合性医院占17%。十年后,综合性医院的床位数占比可能上升至30%,精神专科医院则可能下降至50%。相比于精神专科医院,综合性医院具有一些优势,包括能更好地保障患者躯体疾病的诊疗。另外,综合性医院的一些经营理念可能会影响精神科诊疗,如强调平均住院日,不会像一些专科医院出现三个月的住院周期,否则可能影响科室营收。从患者角度出发,急性的、危险的、需要监测的问题在院内解决后,其他问题可以在门诊处理,并不一定在院内把病完全看好。如同其他慢性病,高血压、糖尿病患者只有在病情严重、存在危险的情况下入院治疗,其他时间均在门诊接受治疗随访,带病生活。精神疾病也是同样的道理:带病随访,在社区内生活。

此外,一些在精神科诊疗中顾及相对较少的临床状况,如躯体化症状、进食障碍、睡眠障碍等,在综合医院呈现蓬勃发展的势头。以睡眠门诊为例,很多精神专科医院并未开设,但综合性医院神经科开设睡眠门诊的情况十分普遍。

与精神科医生一样,精神科护士同样属于紧缺人才。如果国家足够重视,精神科护士的数量也有望得到增长。十年后,精神科医生的数量希望能达到4万,而护士似乎没有类似的全国性目标。随着国家对精神卫生事业的重视,精神科护士的数量可能会增加到9万至10万,特别是在综合性医院床位增加的情况下。

另外,康复师、社工等方面的人才也在增加,如上海已经有了社工系,但仍处于起步阶段,需要国家的配套政策,否则发展会遇到问题。每个科都需要康复,每名患者都需要康复,类似于每个医院都需要信息工程方面的人才。早年在上海市精神卫生中心,信息科只有两三个人,现在发展到几十个人。精神科工作需要康复医师,未来康复医学领域的人才也会越来越多。

  疾病谱变化  

我们精神科前辈的主要诊疗对象为精神分裂症,其次是其他重性精神病。目前,精神科诊疗范围已经由精神分裂症扩展至双相障碍、抑郁症、焦虑症等,但对于吃喝(喂养与进食障碍)、睡(睡眠觉醒障碍)、性(性功能失调)、脾气(破坏性、冲动控制和行为障碍),还有物质(物质相关和成瘾性障碍)等,国内的关注仍较为有限,远远不如精神分裂症、双相障碍、抑郁等。近年来,人们开始逐渐重视进食障碍;大地震后,创伤后应激障碍也得到了更多的关注,但系统、大量、持久的关注仍不够。

数据显示,中国精神疾病的患病率总体为17.5%,心境障碍、焦虑障碍、物质滥用及重性精神病分别为6.1%、5.6%、5.9%和1.0%。1993年针对十二地市的流行病学调查中,心境障碍和焦虑障碍排名并不靠前;近二十多年以来,病种越来越多,疾病谱也发生了变化。随着科学的发展、人们生活习惯的改变,每隔三五十年,精神障碍疾病谱都可能发生变化。当前,心境障碍已经成为一个主要的问题,十年之后很可能不会让位于其他精神障碍,且仍可能呈上升趋势。

另外,精神科现在的注意力不仅仅放在了精神心理问题,同时也越来越关注躯体症状。事实上,我们的精神同样是躯体的功能之一,大脑从属于躯体,各个躯体科室的疾病都可能伴发抑郁、焦虑等精神问题。最早的医生是不分科室的,什么科都做;现在愈发专业化和精细化,但分久必合,应与其他科室积极展开联络。不同科室和疾病的患者普遍存在精神科的问题,如住院患者、老年住院患者、癌症门诊患者、癌症住院患者、卒中患者、心肌梗塞患者和帕金森病患者的抑郁障碍患病率分别高达33%、36%、33%、42%、47%、45%和39%,远高于一般人群。我们正在抓紧关注和干预,希望能将这一比例降低至10%,这是我们未来十年有可能做到的。

  服务模式  

就精神卫生服务模式而言,我们正在从专科医院扩展至综合医院,并与国外接轨,逐渐向社区发展。我们国家也发展了社区精神卫生服务,也有做得好的地区,但总体发展不平衡。我们要让病人回到社区,提高病人的「quality」(生活质量);病人天天被关在病房里,没有生活质量可言。未来十年,社区精神病学、家庭精神病学将得到更多的发展。

精神科所涉及的疾病范围正在扩大。过去国家更重视的是重性精神病管理,80%的投入都放在了此类疾病的管理和控制,并让患者服药率达到60%,取得了很大的成功。然而,重性精神病的患病率仅为1%,而精神障碍的总体患病率为17%;如何让精神卫生服务更好地覆盖其他精神障碍,也包括睡眠障碍、性功能障碍等,甚至让精神卫生亚健康人群获益,即实现严重的精神病——精神障碍——精神卫生的发展,这是我们需要关注的。

近年来,精神卫生服务正在从关闭式服务向开放式服务发展。尽管目前仍以关闭式服务为主,但未来开放式服务能否超过关闭式服务,让大部分机构的精神卫生服务采用开放形式,关闭式服务仅占一小部分,值得进一步观察。

  挂号  

事实上,精神科的看病体验已经发生了改变。我个人同时在上海市精神卫生中心和(复旦大学附属)华山医院出诊,上午的门诊现场人山人海。尽管我们已经有了信息系统,可以挂号预约,但排队的现象仍比较突出:即便已经预约,看医生、取药、缴费、检查同样需要排队。相比于过去,这种像火车站一样拥挤的现象已经有所减少了,但仍然存在。

现在有很多患者属于随机就诊——想来看就来看。十年后,这些患者恐怕不可能想来就来了。今年,华山医院皮肤科已取消了随机门诊,不预约挂号即无法就诊。现在社会上埋怨国外的医疗环境,如在美国预约看病需要两个星期,看完病预约心电图需要两个星期,下次看报告又需要两个星期。大家知道国外医生服务态度好,但看病也确实困难,且费用高昂;国内不仅医疗收费便宜,而且想来看就能看,十分方便,所以宁可飞回国内看病。然而,未来可能发生一些变化。

此外,患者要求加号也是精神科医生目前经常需要面对的问题。很多医生会出于对患者的负责,婉拒加号请求,但需要向患者做大量的解释工作。事实上,医生群体中慢性咽炎、喉炎相当常见。现在已经可以从系统入手,一到规定时间系统将自动锁定,无法加号,也节省了很多解释工作。此举也是为了保证医生自身的健康和看病的质量:无休止的加号下,医生从上午看到下午,从下午看到晚上,对医生的身体健康危害很大,医生过劳死的新闻屡见不鲜;与此同时,医疗质量也存在着隐患。

随着移动技术的发展,包括预约、缴费在内的很多事情都可以使用手机进行,如支付宝,进而有效改善现场排队的现象。未来医院的大厅可能不需要很大,而可以设置咖啡厅、百货商场、书店等。届时患者可能会感觉「我是来喝咖啡的,不是来看病的」,仅仅是来到一个普通的公共场所,不仅方便,而且可能有助于减轻病耻感。另外,机器人已经可以帮助我们做一些事情,改善患者的就诊流程及体验,未来可能会有更进一步的发展。

  诊疗  

目前,精神科仍在很大程度上依赖问诊,诊断也主要基于各种症状群。我们期待精神科在这一领域能有所发现,事实上也已经取得了一定的成功,但研究成果尚不能应用于每一位患者。精神障碍的发病机制仍不清楚,目前认为是多种环境和遗传因素共同导致的脑发育异常,病因假说包括遗传因素、表观遗传因素、神经免疫假说-小胶质细胞、神经递质紊乱假说、神经发育异常假说-脑结构与脑功能异常等。学说越复杂,或许提示目前了解仍不够,但也意味着未来有很大的发展空间。精准医学的概念也进入了精神科的临床工作中,如CYP(细胞色素酶)基因型检测。

十年后,精神科的诊断标准可能不仅限于临床症状,还包括实验室检查、遗传、生化、电生理、影像、心理评估、性格、生活事件、童年经历、症状程度、社会功能等。治疗方面,目前我们已经有了药物治疗、物理治疗、心理治疗等,以及工娱治疗、绘画治疗等,外科治疗仍有所欠缺。现有指南给我们指明了方向,包括明确指出精神障碍属于慢性疾病,需要全病程治疗。未来的治疗应建立在大数据基础上,且应成为一个「package」,即包括药物、心理、功能、家庭等元素在内的多维度的整体治疗方案;临床中,患者所处的家庭和社会环境如不干预,患者的病情也容易反复,诊疗时也应加以考虑。

未来,精神科的住院时间可能缩短至10天以下,通过住院解决急诊问题,更多问题通过社区精神卫生服务解决。患者的功能康复和生活质量将成为精神科重要的考核指标。独立执业的精神科医生数量将会增加,在香港和台湾已经很多。精神科医生还应承担更多的科普任务,让患者更好地了解精神障碍与躯体的关系,可能对治疗产生有利影响。新的技术,如互联网,也将为精神科医生的工作和成长提供便利条件。(终)

我国精神卫生事业发展的现状与展望

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