郭曲练教授

中南大学湘雅医院麻醉科主任

目前日间手术麻醉最突出的临床问题是什么?阿芬太尼即将在中国上市,结合目前日间手术临床中存在的问题,其在日间手术麻醉中的应用前景如何?

我国医疗资源相对不足、供需失衡,而且这种矛盾已造成了一定的社会问题,日间手术模式是解决医疗资源相对不足的一种较好的创新医疗服务模式。近年来,国家卫健委等部门大力支持各级医院开展日间手术,日间手术的迅速发展大大缩短了患者的平均住院日,有效缓解了看病难、看病贵等问题。

随着国内开展日间手术的医院日益增多,以及日间手术病种的不断拓宽,许多临床问题也日渐凸显:第一,患者及家属对日间手术仍然存在固有观念,对日间手术的认识和认可度不高;第二,日间手术术种涵盖广,广义上也包括各种检查和诊疗手段,日间手术短暂、平稳、快速的特征,需要更多中短效麻醉药物及麻醉技术的助力;第三,呼吸抑制、术后疼痛及术后恶心呕吐依然是日间手术的常见并发症。这些问题同样对麻醉医师提出了新的挑战。

日间手术对麻醉深度的特殊要求扩大了中短效镇痛药物的需求,阿芬太尼即将在中国上市,其广阔的应用前景为日间手术带来了福音。阿芬太尼30秒起效,1.4分钟作用可达峰值,作用持续时间约为芬太尼的1/3(10~15分钟),镇痛效价为吗啡的15倍,符合日间手术麻醉需求特点;阿芬太尼呼吸抑制作用相对较弱,一篇于2018年发表于Anesthesiology、题为“Benefit versus Severe Side Effects of Opioid Analgesia: Novel Utility Functions of Probability of Analgesia and Respiratory Depression”的荟萃分析表明,阿芬太尼效应室浓度达68ng/ml时可避免呼吸抑制,同时不引起组胺释放,不引起气道阻力增加,不易诱发单独给药时的呛咳。因此,阿芬太尼更适用于经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、无痛胃肠镜、纤维支气管镜检查和治疗等。

此外,阿芬太尼的应用契合舒适化医疗内涵,在需要施行麻醉且要保留患者自主呼吸的手术中,阿芬太尼既能控制中重度疼痛,又可以进一步减少相关副作用的发生,更有利于日间手术的开展。

目前阿芬太尼在欧美国家日间手术麻醉中的应用情况如何?这对我国今后应用阿芬太尼有哪些借鉴意义?

在欧美国家,无论是手术室内麻醉还是手术室外麻醉,都有相关规范及指南指导阿芬太尼的临床应用。因此,阿芬太尼在欧美国家的应用为我国未来的使用积攒了大量临床经验,特别是在无痛诊疗领域如ERCP、纤维支气管镜、胃镜等检查等。

日间手术在欧美国家的开展已经较为成熟,目前我国医疗资源相对不足,日间手术的大力发展是解决该问题的较好方案。提升日间手术的质量、减少术后并发症、改善患者术后的生活质量,对于促进日间手术的发展具有重要意义,相信阿芬太尼在日间手术中的应用,同样可以增加日间手术的安全性和高效性。

阿芬太尼在日间手术麻醉中,可以适用于哪些手术人群,以及哪些手术术种?在日间手术中气道管理中,阿芬太尼更适用于哪种模式?

除正常成年人外,阿芬太尼也适用于特殊患者人群。由于阿芬太尼呼吸抑制作用轻,在合并呼吸系统疾病或心血管系统疾病的老年患者中同样适用,尽管部分欧洲国家可以将阿芬太尼用于儿科手术,但为保障小儿术中的安全,国内的相关应用还需要更多临床研究的支撑。

《日间手术的麻醉专家共识(2017年版)》推荐,阿芬太尼可作为麻醉中用药。在无痛治疗人群中,在一项于2002发表在Canadian Journal of Anaesthesia的研究中,研究者分别给予手术患者两种不同剂量的阿芬太尼,结果显示,阿芬太尼无支气管收缩作用,不增加气道阻力,可以减少呛咳,在检查中保持呼吸道的安全,因此适用于ERCP、纤维支气管镜及无痛胃肠镜;阿芬太尼同样适用于短小的宫腔镜手术、腹腔镜手术、乳腺活检术等;当持续泵注阿芬太尼且维持合适的血药浓度,并联合使用丙泊酚、七氟醚、地氟醚等药物时,阿芬太尼可用于长时间的全麻手术。

在日间手术中的气道管理中,多选择喉罩下机械通气、喉罩下自主通气及气管插管下机械通气几种方式,对于阿芬太尼而言,可以用于以上任意一种情况,但在日间手术中,更推荐喉罩下自主通气模式。一方面喉罩麻醉浅,患者恢复快,另一方面,喉罩+镇静药物+阿芬太尼方案可以保持患者自主呼吸,实现术后快速拔管,也有助于改善患者的术后生活质量,促进术后恢复,缩短住院时间。

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