高血压是我国最常见的慢性病之一。在我国有半数以上的老年人患有高血压,且≥80岁的高龄人群中患病率接近90%。高血压同时也是罹患脑卒中、心梗乃至造成心血管死亡的首要危险因素。2019年最新发布的中国老年高血压管理指南是一部专门针对老年人高血压防治的指导文件,本文摘取了指南的精华要点,与广大医生分享。

一. 老年高血压的定义与分级

年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90 mmHg,也应诊断为老年高血压。老年高血压的分级方法与一般成年人相同,见表1。

表1. 老年高血压水平的定义与分级

二. 老年高血压的诊断评估

老年高血压的诊断性评估包括以下内容。

1. 确定血压水平

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。血压测量的方法包括诊室血压测量及诊室外血压测量,如家庭血压测量、动态血压测量。

由于老年人可能存在血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压,故鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测。

2. 了解心血管危险因素

心血管危险因素评估包括:①血压水平(1~3级);②吸烟或被动吸烟;③血脂异常,总胆固醇≥5.2 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L;④糖耐量受损,餐后2小时血糖7.8~11.0 mmol/L和(或)空腹血糖异常(6.1~6.9 mmol/L),⑤腹型肥胖,男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm;⑥肥胖,体重指数≥28 kg/m2;⑦早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄<50岁等。

高血压是目前最重要的心血管危险因素。高钠、低钾膳食,超重和肥胖,饮酒,精神紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要危险因素。还需强调,老年人本身就是心血管病和高血压的危险因素。无论是初诊还是正在治疗随访期间的高血压患者,均应进行危险因素的定期评估。

3. 明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素,如有无继发性高血压。

4. 评估靶器官损害和相关临床情况,判断可能影响预后的合并疾病

靶器官损害的筛查主要采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段,在高血压患者中检查出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。靶器官损害的筛查主要包括以下方面。

①左心室肥厚,室间隔或左室后壁厚度≥11 mm或左心室质量指数男性≥115 g/m2、女性≥95 g/m2;

②颈动脉内膜中层厚度增厚(≥0.9 mm)或斑块;

③颈动脉-股动脉脉搏波传导速度≥12 m/s;

④踝/臂指数<0.9;

⑤估算肾小球滤过率(eGFR)降低,如30~59 ml/(min·1.73 m2)或血清肌酐轻度升高,男性115~133 μmol/L,女性107~124 μmol/L;

⑥微量白蛋白尿,30~300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比值为30~300 mg/g。

需要注意的是,一位患者可以存在多个靶器官损害。

高血压伴发的常见临床疾病如下。

①心脏疾病,如心梗、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭;

②脑血管疾病,如缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作;

③糖尿病;

④肾脏疾病,如糖尿病肾病、肾功能受损;

⑤外周血管疾病。

此外,老年高血压患者还需评估衰弱和认知功能。指南建议,对于高龄高血压患者,推荐制定降压治疗方案前应进行衰弱评估,特别是对于近一年内非刻意节食情况下体重下降>5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者(I,B)。

三. 起始药物治疗的血压值和降压目标值

年龄≥65岁,血压≥140/90 mmHg,在生活方式干预的同时启动降压药物治疗,将血压降至<140/90 mmHg(I,A)。

年龄≥80岁,血压≥150/90 mmHg,即启动降压药物治疗,首先应将血压降至<150/90 mmHg,若耐受性良好,则进一步将血压降至<140/90 mmHg(IIa,B)。

经评估确定为衰弱的高龄高血压患者,血压≥160/90 mmHg,应考虑启动降压药物治疗,收缩压控制目标为<150 mmHg,但尽量不低于130 mmHg(IIa,C)。

如果患者对降压治疗耐受性良好,不应停止降压治疗(III,A)。

四. 老年高血压的治疗

1. 非药物治疗

(1)健康饮食

减少钠盐摄入,增加富钾食物摄入。

(2)规律运动

老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人进行适当的规律运动,每周不少于5天、每天不低于30分钟的有氧体育锻炼,如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。

(3)戒烟限酒

戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患风险。老年人应限制酒精摄入,男性每日饮用酒精量应<25 g,女性每日饮用酒精量应<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)、啤酒饮用量应分别<50、100、300 ml。

(4)保持理想体重

维持理想体重(体重指数20.0~23.9 kg/ m2)、纠正腹型肥胖(男性腹围≥90 cm,女性腹围≥85 cm)有利于控制血压,减少心血管病发病风险,但应注意避免过快、过度减重。

(5)改善睡眠

保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。

(6)注意保暖

老年人对寒冷的适应能力及血压的调控能力差,常出现季节性血压波动现象。应保持室内温暖,经常通风换气;骤冷和大风低温时减少外出;适量增添衣物,避免血压大幅波动。

2. 药物治疗

老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则。

(1)小剂量

初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。

(2)长效

尽可能使用1次/天、24小时持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压。

(3)联合

若单药治疗疗效不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,单片复方制剂有助于提高患者的依从性。

(4)适度

大多数老年患者需要联合降压治疗,包括起始阶段,但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。

(5)个体化

根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的降压药物。

表2. 老年人高血压降压药物的选择

表3. 特定情况下的首选药物

五. 特定老年人的治疗

1. 高龄老年高血压

高龄老年高血压患者降压药物的选择应遵循以下原则。

①小剂量单药作为初始治疗;

②选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物,如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB;

③若单药治疗血压不达标,推荐低剂量联合用药;

④警惕多重用药带来的风险和药物不良反应;

⑤治疗过程中,应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性,若出现低灌注症状,应考虑降低治疗强度。

高龄老年高血压患者采用分阶段降压,血压≥150/90 mmHg,应立即启动降压药物治疗,首先将血压降至<150/90 mmHg,若能耐受,收缩压可进一步降至140 mmHg以下。

2. 高血压合并脑血管病

表4. 老年高血压合并脑血管病的降压治疗推荐

3. 高血压合并冠心病

表5. 老年高血压合并冠心病的降压治疗推荐

4. 高血压合并心力衰竭

表6. 老年高血压合并心力衰竭的降压治疗推荐

5. 高血压合并慢性肾病

表7. 高血压合并慢性肾病的降压治疗推荐

6. 高血压合并糖尿病

表8. 老年高血压合并糖尿病的降压治疗推荐

7. 难治性高血压

表9. 老年难治性高血压的治疗推荐

8. 高血压急症与亚急症

表10. 高血压急症的具体降压要求、降压目标、药物选择

9. 高血压合并房颤

表11. 老年高血压合并房颤患者管理推荐

10. 围术期高血压

表12. 老年围手术期高血压管理推荐

来源

中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019.中华老年多器官疾病杂志.2019,18(2):81-106.