心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病,其基本心电图改变包括“缺血型”改变(T波高尖,然后深倒)、“损伤型”改变(ST段抬高)和“坏死型”改变(病理性Q波)。然而,并非所有心肌梗死都出现典型心电图改变,有些细微的心电图改变也需要注意。

De Winter 综合征

43岁男性,突发胸骨后疼痛伴大汗30分钟。心电图如图1。

图1

问题:以下哪项是正确的?

图2  急诊冠脉造影及PCI

De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有30例并未出现典型STEMI超急性期心电图表现模式。

心电图特点:

临床意义:

➤ De Winter综合征是STEMI的等危心电图

➤ 2%急性前壁STEMI患者心电图可出现此表现

➤应尽早行CAG明确冠脉情况,尽早进行血运重建

Wellens 综合征

42岁男性,间断胸痛1天门诊就诊。心电图如图3。

图3

问题:应该如何处理该患者?

图4  急诊冠脉造影及PCI

1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现,145名UAP入院患者中,26名(18%)心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向,并逐渐恢复直立的变化。此种心电图改变称为Wellens综合征。

心电图分型:

临床意义:

从一个病例认识Wellens综合征

缺血性 J 波

男性52岁,反复胸痛1周,伴晕厥。心电图如图5。

图5

冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时,心电图可出现新发J波或在原有基础上J波幅度增高或时限延长,称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。

心电图特点:

左主干病变:“6+2”现象

46岁男性,持续性胸痛2小时,血压90/60 mmHg。心电图如图6。

图6

图7  急诊冠脉造影及PCI

左主干体部100%闭塞,IABP支持下行急诊介入治疗,前降支近中段至左主干病变处植入2枚支架,前降支和回旋支血液恢复。

心电图特征:广泛导联的ST段压低>0.1 mv(包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联),其中V4~V6导联改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高,aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联,称为“6+2”现象。

研究表明,aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性81%,特异性80%。

还有研究显示,aVR导联抬高的幅度越大,左主干病变可能性越大,患者的预后越差。

右束支阻滞合并心肌梗死

完全性右束支阻滞(RBBB)时,初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常,后半部变化明显,RBBB在QRS波60 ms后变化,因此,与心肌梗死共存时互不影响诊断。

图8  完全性右束支阻滞

心肌梗死时,病理性Q波主要影响QRS波前40 ms,可与右束支阻滞异常的后40 ms并存,作出各自的明确诊断。

图9  右束支阻滞合并心肌梗死

图10  下壁心肌梗死合并右束支阻滞

正后壁心肌梗死合并有束支阻滞时,因两者都影响QRS波群后半部向量,可造成诊断的困难,此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。

研究发现,急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。

左束支阻滞合并心肌梗死

左束支阻滞(LBBB)时,室上性激动仅能通过右束支下传到右室,然后缓慢通过室间隔(约需要40 ms)向左室传导;室间隔除极方向与正常相反,变为由右侧向左侧除极,使QRS波的初始向量受到影响。

LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms,两者同时存在时,心肌梗死图形约70%被掩盖。

心电图诊断线索:

➤存在等位性Q波,V1~V6导联R波递增不良及反向递增,提示LBBB合并前壁心肌梗死。

图11

➤伴症状的动态ST-T改变

图12  左:入院心电图;右:胸痛时心电图

➤发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段的改变

图13  I、V5、V6导联均有q波,在LBBB时不可能发生,提示存在侧壁心肌梗死。V1~V5导联R波的反向递增,提示伴有前壁心肌梗死。

1. Cabrera征

Cabrera征是识别前间壁心肌梗死合并LBBB的心电图征象。1953年,Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时,V3、V4导联S波升支出现的切迹(至少50 ms),是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分可靠的指标,其敏感性、特异性均为91%。这种心电图表现也被称为Cabrera征。

图14

在完全性LBBB的心电图中,V3~V5导联至少两个导联S波或QS波的降支或升支出现宽(≥50 ms)而深的切迹。

研究发现,Cabrera征是诊断LBBB合并心肌梗死的可靠指标,特异性93%,敏感性45%,准确率90%。识别Cabrera征,有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断,但对照组中部分患者也可能出现此征,目前对于Cabrera征的诊断价值仍存在争议。

2. Sgarbossa标准

Sgarbossa评分标准为0~5分:

对于LBBB患者,总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%,敏感性20%。

Sgarbossa标准的前两条标准主要是指ST段的改变与主波方向一致,第三条标准还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1~V3导联ST段抬高,尤其是左室肥厚时更为明显。在ASSENT 2和3研究中,第三条仍有一定的诊断和预测价值。因此,在2012年对Sgarbossa标准进行了改良。

改良Sgarbossa标准:

满足其中任何一条,考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%,敏感性91%。研究结果显示,改良Sgarbossa标准与Sgarbossa标准相比,诊断敏感性明显增加(80% vs. 49%),特异性相似(99% vs. 100%)。

小     结

心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方法,早期识别心电图不典型患者能减少不良事件。临床医生需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变规律,不典型心电图中也存在典型之处,不能孤立地去解释单份心电图。对于诊断不明确的,应动态观察心电图变化。

心肌梗死的不典型心电图:18个图例,练就火眼金睛

来源:何榕. 急性心肌梗死不典型心电图[R]. 第二十一届全国介入心脏病学论坛(CCIF), 2018.