压力性损伤是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤,一般发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该病多发于老年病科,在临床上一般是采用伤口敷料进行治疗,不同的伤口敷料具有完全不同的治疗效果。

目录:

一、压力性损伤(压疮)分期

二、敷料选择

压力性损伤(压疮)分期

1期压力性损伤:

局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同,指压不变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更早出现,此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

关键点:

√皮肤完整

√皮肤红斑

√指压不变白红斑

2期压力性损伤:

部分皮层缺失伴随真皮层暴露,伤口床有活性、呈粉红色或红色、湿润,或表现为完整的或破损的浆液性水泡,脂肪及深部组织未暴露,无肉芽组织、腐肉、焦痂。

关键点:

√部分皮层破损

√完整/破损的浆液性水泡

√无腐肉和瘀伤

3期压力性损伤:

全皮层缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂,可能会出现潜行或窦道。

关键点:

√全皮层缺损

√可见皮下脂肪

√可能存在腐肉,腐肉不掩盖组织缺失深度

√无肌肉、肌腱、骨外漏

√可有窦道或潜行

4期压力性损伤:

全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头,可见腐肉或焦痂,常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。

关键点:

√全皮层缺损

√肌肉、肌腱、骨外漏

√可能存在腐肉,腐肉不掩盖组织缺失深度

√可有窦道或潜行

不可分期(不明确分期):

全层皮肤和组织缺失,伤口床被腐肉和/或焦痂掩盖,不能识别组织缺失的程度,伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。

关键点:

√腐肉或焦痂完全覆盖创面无法判断实际深度

深部组织损伤期:

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色,表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡,疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现,深色皮肤的颜色表现可能不同。

关键点:

√皮肤完整,局部区域呈紫色或栗色

(与1期压力性损伤局部为红斑别)

√可能存在充血水泡

(与2期压力性损伤浆液性水泡区别)

敷料选择的考虑要点

√伤口深度

√基底组织

√渗液情况

√有无感染

√周围皮肤组织

敷料作用

√ 促进肉芽生长:藻酸盐、亲水纤维

√ 吸收渗液:泡沫、亲水纤维、藻酸盐

√ 抗感染:含银敷料

√ 自溶性清创:亲水纤维、藻酸盐、水凝胶

√ 促进上皮爬行:泡沫敷料、水胶体

√ 引流:优拓(SSD)、磺胺嘧啶银水胶体

注意:感染性伤口不可用密闭性敷料,如水胶 体、薄膜敷料

敷料选择

1期压力性损伤:

可以不用任何敷料,关键在于减压,避免继续受压。

2期压力性损伤:

◎干净的2期压力性损伤可使用水胶体敷料,给创面提供微湿在环境,促进破损修复

◎渗出的2期压力性损伤可使用泡沫敷料,吸收渗液,同时促进表皮修复

◎水泡:直径<1cm可自行吸收,>1cm可在局部消毒后抽出液体,创面暴露后按照上述方式选择敷料

3/4期压力性损伤:

◎没有感染的浅3期压力性损伤可以使用水胶体敷料

◎渗出性的3期压力性损伤可以用泡沫敷料

◎存在腐肉的可以使用亲水纤维、藻酸盐、水凝胶进行自溶性清创

◎存在潜行或窦道要选择填充和引流敷料,如优拓引流,亲水纤维、藻酸盐填充

◎存在感染使用银离子敷料

水凝胶

优拓

不可分期(不明确分期):

◎评估患者整体情况后若需去除坏死组织和焦痂,敷料选择方法同前

◎足跟处在稳定型焦痂(干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感)可起到天然屏障作用,不应去除。

深部组织损伤:

密切观察皮肤变化,如出现水泡、焦痂则按前面方法处理。

参考文献:

来源:护理人 / 昆山市第一人民医院护理部

供稿:伤口组宋娟                         

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