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编者按

对于病程长且血糖控制不佳的2型糖尿病患者来说,如果血糖显著升高,为了保护胰岛功能,住院进行胰岛素皮下泵强化降糖很重要,而及时加用口服药有助于缩短胰岛素皮下泵使用时间。如何选择合适的口服降糖药?这个案例或许能够带来一些启示。本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由浙江医院内分泌科张敬红医师提供,点评专家为山东大学齐鲁医院内分泌科任建民教授。

张敬红

任建民

案例分享

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张医师首先分享了其于今年3~4月在浙江医院60例门诊2型糖尿病患者中进行的空腹血糖(FPG)管理现状问卷调查情况。结果发现,不到一半(45%)的患者检测了FPG,不达标者(FPG>7.0 mmol/L)达81%。在本次调查的2型糖尿病患者中,DPP-4抑制剂单用或联合二甲双胍是针对FPG有效控制使用率较高的方案,应用比例达30%。本次分享的案例中,患者FPG明显升高,我们来看看应用维格列汀之后效果如何?

病史及基本情况

检查:血压123/75 mm Hg,体重68 kg,BMI 26.6 kg/m2。HbA1c 12.5%,FPG 18.3 mmol/L,餐后2小时血糖22.9 mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值正常,尿糖+。C肽释放试验:空腹582 pmol/L,餐后878 pmol/L。血脂:甘油三酯2.18 mmol/L,总胆固醇7.03 mmol/L,LDL-C 5.01 mmol/L。血尿常规、肝肾功能正常。心电图、眼底检查、肌电图、颈部及心脏超声正常。腹部超声示下肢动脉粥样硬化斑块形成。

临床诊断

治疗方案

表1. 患者降糖药物治疗情况

表2. 患者血糖监测情况

张医师总结,该患者糖尿病病程长,既往未监测血糖,长期口服药治疗,血糖控制不佳。住院期间胰岛素皮下泵强化降糖,能够保护胰岛功能,及时加用口服药有助于缩短胰岛素皮下泵使用时间。两针方案加用早晚服用口服药,服药频率一致,增加依从性,且无不良反应。因此,维格列汀联合胰岛素治疗,能够减少胰岛素总剂量,缩短胰岛素强化治疗时间。

专家点评

任建民  山东大学齐鲁医院

患者老年女性,既往高血脂、高血压病史,BMI 26.6 kg/m2提示超重,发现血糖升高9年,血糖波动2个月。辅助检查中,HbA1c 12.5%,提示近3个月血糖控制平均水平约19~20 mmol/L,空腹及餐后血糖控制水平均较高。C肽释放试验评估胰岛功能,空腹582 pmol/L,餐后878 pmol/L,C肽峰值未达到基础值5~10倍,提示胰岛分泌胰岛素功能下降。血脂检查提示存在血脂异常情况。颈部、心脏及腹部超声检查发现,下肢动脉粥样硬化斑块形成。结合患者病史、症状体征及辅助检查,2型糖尿病、高血压、高脂血症诊断明确。高血压的诊断需要根据患者最高血压值进行分级并评估风险大小。

在治疗方面,根据患者情况,先通过胰岛素泵给予基础+餐时胰岛素强效降糖,缓解高糖毒性,给胰岛修复功能的时间;待血糖下降后,给予预混胰岛素、二甲双胍联合维格列汀降糖,适当降低预混胰岛素剂量可减少低血糖等不良反应发生风险,二甲双胍降空腹及夜间血糖,维格列汀改善血糖的同时修复胰腺功能,三种药物联合又可兼顾远期心肾获益。需要注意的是,患者超重,建议其改变不良生活习惯,低盐、低脂、糖尿病饮食,适度运动,控制体重。

治疗中需要密切关注患者是否出现低血糖等不良反应。随访时可重点关注患者血糖达标情况,有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病周围神经病变等并发症。患者血脂异常、肝肾功正常,可给予他汀类药物降血脂,减少心肾疾病风险。

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(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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