肝肾综合征(Hepatorenal syndrome,HRS)是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症,1 年累积发生率为 18%,5 年后增加到 39%。HRS 的发生提示肝硬化失代偿期患者预后差、病死率高[1],尤其是 1 型 HRS,表现为短期内迅速进展的急性肾衰竭,预后极差[2]。如不及时治疗,1 型 HRS 的中位生存期为 2 周,2 型 HRS 的平均生存期也只有 4~6 个月[3],而 2 型 HRS 也常在各种诱因下转变为 1 型 HRS[2]。

因此,HRS 一旦确诊,应尽早开始治疗,防止肾功能衰竭进一步恶化,白蛋白联合血管收缩剂是 HRS 的主要药物治疗方式[3]。

面对高发病率和高致死率的肝肾综合征,白蛋白是怎么发挥作用的?

人血白蛋白联用特利加压素:

可改善 1 型 HRS 患者的肾功能

Meta 分析显示,人血白蛋白联合特利加压素可改善 1 型 HRS 患者的肾功能,有效率约 40%~50%。国外研究表明,人血白蛋白(第 1 天 1 g/kg,随后 20~40 g/d)联合特利加压素治疗 HRS,疗效优于单用特利加压素或人血白蛋白,国内研究也有类似结果,但人血白蛋白的用量为 10~20 g/d[4]。

人血白蛋白联用特利加压素治疗 HRS 的主要结论有:

1)40%~65% 患者 1 型 HRS 可逆转,不足 20% 的应答者在停止治疗后出现了 1 型 HRS 复发,但再次治疗有效;

2)HRS 的逆转可改善生存率;

3)若只给予特利加压素而不应用人血白蛋白,则 1 型 HRS 逆转率大大降低;

4)单用人血白蛋白可改善 1 型 HRS[5]。

白蛋白如何改善 HRS 患者的肾功能?

肝肾综合征发病机制较复杂,循环功能障碍、全身炎症反应和肾上腺功能不全等与其密切相关[2]。

晚期肝硬化患者循环功能障碍导致有效循环血容量下降、平均动脉压降低,继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和内脏交感神经系统(SNS),导致肾脏血管明显收缩,引起肾脏血流灌注明显减少、肾小球滤过率(GFR)降低,导致肾功能受损[2]。

肝肾综合征患者中伴发全身炎症反应综合征者高达 78%[2]。细菌感染是肝硬化患者并发肝肾综合征最重要的诱因之一,其中自发性细菌性腹膜炎最为常见,如不采用白蛋白扩容,肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的患者中约 30% 可并发肝肾综合征[2]。

白蛋白可通过增加有效循环血容量、增强心功能和抑制内脏血管扩张等机制改善肝硬化血流动力学紊乱及循环功能障碍。此外,白蛋白可调节固有免疫、氧化应激和全身及器官的炎症反应,有利于纠正失代偿期肝硬化患者异常病理生理状态[5-6]。

指南推荐应用人血白蛋白治疗 HRS

《白蛋白应用于肝硬化治疗的快速建议指南》 推荐人血白蛋白联合血管活性药物可以提高 1 型肝肾综合征患者的生存率,对 1 型肝肾综合征最有效的药物治疗为白蛋白与血管活性药物联用,第 1 天白蛋白的起始剂量为 1 g/kg,此后剂量为 20~40 g/d,根据肌酐水平直至停用血管活性药[7]。

指南该项推荐证据为:一项系统(meta)评价分析评估不同剂量的人血白蛋白联合特利加压素、去甲肾上腺素、米多君或奥曲肽的剂量效应关系对肝肾综合征患者生存率的影响,对于 1 型肝肾综合征患者,累计白蛋白剂量为 200 g、400 g 和 600 g,30 天生存率分别为 43.2%、51.4% 和 59%,90 天生存率分别为 24.8%、33.1% 和 41.6%,180 天生存率分别为 20.7%、28.7% 和 37.2%。人血白蛋白累积计量每增加 100 g,患者生存率显著提升,差异具有统计学意义[7]。

小结

对于失代偿期肝硬化患者,HRS 常见且严重,一旦发生往往提示预后差、病死率高,尤其是 1 型 HRS,表现为短期内迅速进展的急性肾衰竭,预后极差。因此,HRS 的治疗至关重要。

白蛋白联合血管收缩剂是 HRS 的主要药物治疗方式,指南推荐人血白蛋白联合血管活性药物可以提高 1 型肝肾综合征患者的生存率。

内容审核:王茉 孙瑜

题图来源:武田

参考文献:

[1]. 李郑红,等.肝肾综合征发生的危险因素、诊断和最新分型[J].临床肝胆病杂志,2020,36(11):2411-2414.

[2]. 李妍,等.重视肝肾综合征的基础和临床研究[J].临床肝胆病杂志,2020,36(11):2401-2405.

[3]. 陈文激,等.终末期肝病中的急性肾损伤与肝肾综合征[J].临床肝胆病杂志,2020,36(11):2423-2428.

[4]. 徐小元,等,庄辉.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):1847-1863.

[5]. 于乐成.人血清白蛋白、全身炎症反应与肝硬化[J].肝脏,2015,20(02):153-156.

[6]. 田玉,等.肝硬化腹水患者长期应用白蛋白治疗的现状与前景[J].临床肝胆病杂志,2021,37(01):173-175.

[7]. 李慧博,等.《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):10-16.

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